王介非医生的科普号

（范忭忭）肝脏作为人体的重要器官之一，是人体的“加工厂”。一旦肝脏受到病毒、酒精、药物等引起的严重损害时，“加工厂”就会罢工，从而造成肝细胞大量坏死，导致肝脏合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一系列临床症候群，此时，临床医生通常称之为肝衰竭。肝衰竭是肝病中最为严重的临床疾病类型之一，由于病情进展迅速、治疗难度高等特点，肝衰竭可出现肺部感染、内毒素血症、尿毒症、低血糖等并发症，病情凶险而多变，病死率高达85%以上。面对复杂而难治的肝衰竭，若能发现及时，处理恰当，控制并发症有效，为肝细胞的修复与再生创造足够的条件，可将肝衰竭的病死率降低到30%以下。复旦大学附属上海市公共卫生临床中心重症肝病科常年救治各类肝衰竭患者，在科主任王介非医师的带领下，将一大批肝衰竭患者从死神手里夺了过来。“只要我们积极争取，抱着不抛弃、不放弃的理念，肝衰竭还是有救的，是可以治好，并有机会完全康复。”王介非医师经常用这句话激励下属和病人。经过多年临床实践，重症肝病科将个体化治疗、集束化治疗、精准化治疗融合到日常救治工作中，并根据肝衰竭的三个阶段，摸索出一套自己的肝衰竭救治理念。疾病早期 精准判断去年，一患急性肝衰竭而昏迷3天的19岁男孩被送至重症监护室，王介非的医师团队并不是急着用猛药，而是仔细了解患者的发病经过，从而了解到患者发病前曾接触到有害人体的化学品，医生当即判断为中毒性的肝衰竭，随即给予血液净化、解毒等一系列准确的治疗，最终患者转危为安。由此可见，在肝衰竭早期，准确的诊断十分必要。王介非医师表示，从患者出现肝功能不全等临床状况，发展到肝功能衰竭不可逆阶段之间存在治疗的“黄金窗口期”，如能准确而及时判断出该时期，并加以正确的临床救治，对改善患者预后具有极其重要的意义。肝衰竭患者的“黄金窗口期”通常在疾病程急剧加重的7天内，主要处于肝衰竭病程上升前期至上升期，这期间医务人员一定要重视，规劝病人及时放下一切工作，及时接受治疗，对”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便达遏制疾病进展，促使患者出现转危为安的奇迹。疾病中期 迅速果断肝衰竭进展到中期阶段，多数由于对肝衰竭早期去因化治疗不力，或患者肝脏细胞修复迟缓，而导致机体免疫功能低下，继发感染、肾功能损伤等并发症。这时期无论对医师还是对患者来说，都是与时间赛跑的阶段。王介非医师也深知这个阶段的艰巨性：“肝衰竭到了这个阶段，我们必须做好打硬仗的准备，给予及时的精准治疗，一旦和时间赛跑输了，失去的将是患者的生命。”所以，一旦患者肝衰竭进入中期，医护人员必须第一时间做好包括肝脏在内的多生命器官功能的保护和支持，如呼吸、循环支持，肾脏保护，凝血功能障碍纠正，全身预防和抗感染的治疗，稳定内环境，为诊治原发病和修复创造时间、条件与机会。曾经有一位28岁的肝衰竭患者，转至ICU 病房时，外院已经给他做了五次的人工肝，但肝衰竭的情况还是没有得到有效控制，表现为低热、咳嗽、黄疸持续性上升，经分析，医师立即判断除了肝衰竭外伴有肺部真菌感染的可能，医生及时用了抗真菌药物，后经CT和痰培养证实无误后。由于迅速果断的救治，患者的生命从死亡线上拉了回来。疾病后期 心理辅导曾经有一男性肝衰竭患者在外院已经治疗了三个月，住院时极度消瘦，身高170cm，体重仅为48公开，黄疸600umol/L，神情颓废。由于和死神擦肩而过，患者始终担心疾病会卷土重来，心理负担极重。对此，医护人员每天陪患者谈心聊天，消除他的顾虑。随着患者心情的释怀和好转，各项肝功能指标很快恢复正常。在王介非医师看来，疾病后期，一般来说这时患者的病因已经去除，并发症也已经得到有效的控制，进入肝脏细胞的全面修复期，这期的特点是患者免疫低下、营养状况差、体质虚弱、精神脆弱。这个时期心理辅导的作用并不亚于药物的治疗，要经常鼓励患者，增强他们战胜疾病的信念，因为好的心理状态亦可促进肝脏细胞的快速修复。王主任特别强调：肝衰竭是临床中严重疾病之一，但不是绝症，还是有望治愈的。她呼吁大家要正确认识肝脏对人体健康的重要性，要关注和爱护肝脏，不乱吃药，过度饮酒，要普及人们对肝脏损伤的认知度和评判力，尽可能做到早预防、早认识、早诊断。一旦发现肝衰竭病症尽可能及时送到具备专业化医疗设施和医疗团队的医疗机构去就诊，以便尽快控制病因，精准处理，提高患者的生存率。

肝脏是确保对人体正常提供健康血液的生化合成“加工厂”。作为人体的重要脏器，健康与否不仅会直接关系“加工厂”自身的“兴衰成败”，还会影响到人体其他脏器的“生死存亡”。肝脏一旦受到病毒、酒精、药物等有害因子的侵害，这座“加工厂”的基础设施“就会受到损伤或毁灭性地打击。肝脏组织细胞好比“硬件”，受到损害“加工厂”的运作机能就会弱化、衰减，甚至走向衰竭。在临床上，肝衰竭被划入危重症疾病范畴。因肝脏的组织细胞的大量坏死，直接造成脏器的合成、解毒、代谢、分泌、生物转化、以及免疫防御功能的严重障碍或失去代偿，进而会出现凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等一系列临床症候群，通常称为并发症，严重威胁病人的生命。因此，肝衰竭是肝脏疾病中最为严重的临床类型之一，往往病情发展迅速而凶险，抢救难度很大，病死率可高达85%以上。肝衰竭虽然凶险，但只要我们认真对待，科学施治，精细呵护，医患配合，充满信心，抱着“不抛弃，不放弃”追着的信念，就有希望把病人的生命从死亡线上抢回来。事实证明，我们所带的医疗团队抢救成功率能达到70%左右，居国际领先水平。他们的做法是：一、救治理念创新，以“集束化、个体化、精细化”的救治手段，全力开辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者随着疾病的发展，常常会出现不同程度的肝内外并发症，恶性循环，危及生命。因此在对肝衰竭患者的救治过程中除了密切观察肝脏本身的损伤程度和及时救治外，更应关注到由于肝衰竭而带来的对肝以外肺、脑、肾、凝血等各器官功能的伤害。在临床救治过程中，就要尽早采取对肺、肾、脑等肝以外器官功能的监护，及时给予延续性器官功能保护和支持治疗，以便为患者控制原发疾病，促进机体修复赢得时间和条件，最终达到抢救成功率的目的。二、牢牢抓住“三个节点”，有针对性地确定治疗方案。1、疾病早期：判断准确不延误。从患者出现肝功能不全等临床状况，发展到肝功能衰竭不可逆阶段之间存在治疗的“黄金窗口期”，如能准确而及时判断出该时期，并加以正确的临床救治，对改善患者预后具有极其重要的意义。肝衰竭患者的“黄金窗口期”通常在疾病程急剧加重的7天内，主要处于肝衰竭病程上升前期至上升期，这期间医务人员一定要重视，规劝病人及时放下一切工作，及时接受治疗，对”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便达遏制疾病进展，促使患者出现转危为安的奇迹。2、疾病中期：措施有力不松紧。当疾病进入中期，是肝外其它脏腑最易受到殃及之时，也是临床表现最为严重，最为复杂之际，更是最为考验医师救治能力和水平的时候。敢于面对这阶段的医师必须对病人做出全方位的评估，精准施治，抓住稍纵即逝的机会，扭转危情。3、疾病后期：心理疏导不放弃。病人进入后期，往往历经了较长的病程，加之肝衰竭时对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良的状况尤为突出，体质虚弱病情易反复，常使患者心理负担很重。为了促进肝细胞再生、改善肝脏功能、提高机体免疫力和对感染和毒素抵抗力、降低并发症的发生、改善疾病预后，认为除了提供合理、有效的营养支持可满足机体能量所需外，及时而正确的心理疏导，减轻患者的心理负担，树立病人战胜疾病的信念往往比药更为重要。在这里我们得特别强调：虽然肝衰竭是临床中严重疾病之一，但不是绝症，还是有望治愈的。我们必须呼吁大家要正确认识肝脏对人体健康的重要性，要关注和爱护肝脏，不乱吃药，过度饮酒，要普及人们对肝脏损伤的认知度和评判力，尽可能做到早预防、早认识、早诊断。一旦发现肝衰竭病症尽可能及时送到具备专业化医疗设施和医疗团队的医疗机构去就诊，以便尽快控制病因，精准处理，提高患者的生存率。本文系王介非医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

今年初夏时节雨和阳光有节奏的上演，使得植物生长发育非常好。院子里的野蘑菇， 同样是长势喜人，有人抵挡不住诱惑去采集而充当美味的佳肴。不料却中了毒，表现出严重的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，进而出现严重的肝肾功能衰竭、休克等状况，威胁着人们的生命。我们科收治了一个毒蘑菇中毒而导致严重肝肾功能衰竭患者，进我们科室医疗团队的共同努力，正确的判断，精准的定位和治疗，不到三周就转危为安，顺利出院！同期，外院也收治了一例和我们收治的病情雷同的患者，当时我接受邀请去会诊了，我提出以守为主，减少创伤性治疗，强化支持保护，防治继发感染等一系列的处理原则......今天听到那患者进过2个月的拼搏，最后还是死于继发肺部感染而死。我心里很难过，原本结局也许会好一点。 关于“人工肝”我想说几句：人工肝是应用血液净化技术来暂时性的替代肝脏功能，原本的血液净化技术是用来替代肾脏功能的，应用于尿毒症病人，“人工肝”基于原来的血液净化技术，又不同于原来的血液净化技术，用于“人工肝”的血液净化技术比用于“肾替代”的血液净化技术复杂得多，表现在滤器、血浆分离器根据治疗模式和要求的不同，有着不同的型号，操作要求也更高。它要求我们正确判断患者所处的病理生理变化需要，精准定位，给出不同的治疗模式和治疗剂量。只有熟悉肝衰竭发生发展规律的医生才能制定恰到好处的治疗方案，反之会给患者带来二次伤害，甚至造成严重后果！医疗失误，医疗过度我们必须要避免！那位大学老师遗憾了！

前些日子看到有患者对我在线上的答复不满意，给了个投诉，我当时心里也有些不快，但现在想来也能理解，因为他们认为我敷衍了事！其实不然，西医要求医生给病人诊治时要做到“望、触、叩、听”，中医要求“望、闻、问、切”，这都要求我们给病人看病时一定要亲自看一看摸一摸病人才能做出正确的判断和决策。如果我觉得对您的病情了解不够清楚，我是无法做出治疗方案的，这也是对您负责，也是对临床医学的尊重！因为同样的化验数据，在不同的人身上所提示的临床状况是不一样的。尤其是对危重病人来说，我判断错误，或用药剂量不对多会造成对病人的二次伤害！我在线上能帮你们解决的问题一定帮你们解决，反之我也无能为力！

五月中旬我将接受电台的邀请，要去做一档有关健康保健的节目，作为肝病专科医生，我想谈的一定和肝病有关，但肝病是一个很大的命题，内容很多，所以我很想在这里征集一下，作为听众的您想知道什么?_?给的思路。拜托！！！

关于母婴阻断一直是一个有争议的话题，乙肝病毒感染对下一代的传染主要有以下三个方面1.宫内（怀孕期5%以下）产程5~10%,产后护养。生产后对婴儿应用乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗联合免疫可以阻断96%.孕期是否服用乙肝抗病毒药和生产后是否喂奶一直是争论的事件。对于孕前已经被诊断为乙型肝炎患者，给予抗病毒治疗基本能达到共识。争议1、对乙肝病毒携带者孕期或孕后期是否要应用抗病毒是争议最大的，支持方认为服用抗病毒药可以降低病毒指数，提高母婴阻断率。反对方认为常规免疫阻断率很高为96%，为了4%服用抗病毒药没有必要，因为，其一、如果在免疫耐受期服用抗病毒药物病毒一般下降幅度不高，而容易发生耐药。其二、生产后停药80%患者会被病毒激活，诱发成乙型肝炎患者，甚至会诱发肝衰竭（当然比例不高）。争议2、是母乳问题，支持方为人婴儿应用规范出生后免疫阻断措施后，可以安全接受母乳喂养。反对方认为其一、母亲在服用抗病毒药的情况下，会间接被动造成婴儿在服用抗病毒治疗。其二、如果对于乙肝病毒携带者，认为母乳喂养等于把婴儿暴露在感染乙肝病毒风险中。而这时接受免疫阻断的婴儿自身的抗乙型肝炎病毒的机制还未成熟。 我是坚决反对母乳喂养的，我不反对孕期处于乙型肝炎活动期服用抗病毒药物，反对处于乙型肝炎病毒携带者服用抗病毒药物。

医生您好：我的妻子有乙肝病毒感染，我们刚结婚，很想要一个孩子，不知道乙肝是否会传染给孩子？另外我也很担心妻子的身体，怕她承受不了怀孕的负担。读者朋友您好：乙肝病毒主要通过血、性接触、母婴三个途径传播。母婴传播主要为宫内传播，可发生在孕期，但发生率低于10%，母婴传播更多发生在分娩过程或之后，孩子暴露于HBV阳性母亲的血液和乳液之中。这也是我国以往乙型肝炎病毒感染的主要原因。由于它并不属于遗传性疾病，可以通过乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白阻断。母婴传播是可以通过药物进行免疫阻断的，其实首先应该考虑问题是母亲是处于病毒携带期还是免疫清除期，如处于免疫清除期就要考虑准妈妈是否能承受妊娠。肝病加重时，孕妇易出现并发症，为此，对于乙肝病毒感染者在选择是否怀孕时要谨慎，切不可抱着试一试的心态盲目受孕。乙肝病毒携带者的肝脏虽有病毒复制，却没有或只有轻微病变，怀孕对孕妇正常肝脏的影响很小。如果长期随访检查肝功系列始终正常，B超检查不提示肝硬化，可以考虑怀孕。如果乙肝病毒正处于活动阶段，患者肝功异常，自觉疲乏、食欲不振、腹胀等，肝脏炎症活动阶段必须给予抗病毒治疗稳定病情后才能考虑生育，反之容易加重病情甚至危及孕妇生命。2010年版《慢性乙肝防治指南》中建议育龄期女性如在乙肝病毒活动期必须先进行抗病毒治疗，并在治疗期间采取可靠措施避孕。目前抗病毒治疗药物分为两类：核苷（酸）类和干扰素类。由于干扰素用于慢性乙型肝炎治疗时疗程是确定的，通常要1年左右，可以在治疗结束后3~6个月，病情得到稳定再妊娠；而口服核苷（酸）类抗病毒药物疗程不确定，部分患者患者需要长期治疗，育龄期患者在选择核苷（酸）类治疗时不仅要关注耐药的问题更需警惕核苷（酸）类药物的妊娠安全性。因此对于育龄期慢性乙型肝炎患者，可选择替比夫定或替诺福韦酯进行抗病毒治疗。

怎样选择慢乙肝抗病毒药目前在我国针对慢型乙型肝炎患者抗病毒治疗的药有两大类：干扰素和核苷（酸）类似物。不同的药物有不同的适应症，不同的患者有不同的需求，因此需要按照不同患者的病情并结合他们的治疗需求来选择用药。一般来说，年龄小于40岁，HBVDNA病毒指数数值偏低的，肝功能中ALT数值较高的（500U/ML以上），没有肝脏实质性损伤，没有其他夹杂性疾病的优先考虑选择干扰素治疗。其余可以考虑选用核苷类似物口服治疗，目的是为了能控制疾病的进展，保障生活质量。不过在这里需要强调一下，要作出抗病毒治疗的选择时一定要面诊医师，让资深的医师为你作出选择。乙肝病毒感染者病毒越高越要给予抗病毒治疗这种观点是不对的，因为乙肝病毒感染者可以分四期，一、免疫耐受期，这时两对半多数表现HBeAg阳性，而且HBsAg、HBeAg、HBVDNA的数值都很高，肝功能基本正常，临床上没有任何症状。医学上称这类人为乙肝病毒携带者，不需要进行抗病毒治疗。二、免疫清除期，肝功能异常，临床上会出现一些和肝病有关的症状，这时我们可以诊断为慢性乙肝患者，需要选择合适的抗病毒治疗方案。三、免疫控制期，这时期患者的特点为肝功能基本正常， HBsAg数值较高，但HBeAg、HBVDNA的数值可以到检测不到的程度，这些病人无需治疗，但要注意观察，特点是有关肝肿瘤的情况。四、免疫逃逸期，这时期患者的病毒又复阳性，是否要治疗要根据肝功能，肝脏受损情况等一系列的综合考虑再定。对于慢性乙型肝炎患者为什么首先抗病毒治疗？众所周知，慢性乙型肝炎患者是由人感染上乙型肝炎病毒后所致的疾病，所以只有我们消灭或控制体内的病毒，才能使人们的疾病得到控制，使机体恢复正常，达到治本的功效。因此，一旦感染乙型肝炎病毒的人演变为乙型肝炎患者时，我们就要优先考虑对其进行抗病毒治疗，起到事半而功倍的作用。针对慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗目前的药物有哪些？ 截至目前，我国批准的抗乙肝病毒药物已经有2种干扰素，5种口服的核苷（酸）类似物。干扰素分为普通干扰素和长效干扰素。长效干扰素又有2种，派罗欣在乙肝应用较早，佩乐能在2007年才被获批治疗慢乙肝。核苷（酸）类似物包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。除此以外，不存在其他任何被认可的能抗乙肝病毒的药物，患者切勿道听途说。两类抗病毒药各有何优缺点核苷（酸）类似物有直接抑制病毒复制的作用，干扰素也有直接抗病毒的作用，但主要是免疫调剂，因而两类药物各有特点。优点方面，核苷（酸）类似物抑制病毒复制的作用较强，症状控制较快；干扰素治疗“大三阳”转“小三阳”的机会比较高，而且有效后疗效稳定，复发的少。从缺点来看，核苷（酸）类似物需要长期治疗，停药后易复发，而长期治疗中又有耐药问题；干扰素没有耐药问题，疗程相对有限，但是注射剂型，使用相对不便，也有较多的不良反应，例如局部注射痛、发热、头痛等流感样症状等。。如何处理肝功能中ALT异常的情况?肝功能指标中的转氨酶包括谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶(AST)两种，主要存在于肝细胞内，能反映肝脏健康状况，也是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。转氨酶升高只是一种现象，不能提示其升高的病因，其对人体并没有什么坏处。转氨酶水平在0--70之间是正常的。如果超出正常范围10倍以下，并没有明显的临床症状时，医生会建议暂时不用药治疗的情况下，多次复查肝功能，动态观察ALT的变化情况及分析ALT升高的原因。如果经过1~3个月的观察，转氨酶水平持续升高，并有病毒指标阳性的，可考虑恰当的抗病毒治疗方案。治疗乙肝完全可以不用降酶类药物。如果是有药物、酒精等中毒因素引起的，则治疗以减轻肝脏负担，解毒，促进肝细胞修复的治疗为主。如果是因为免疫功能紊乱而引起的ALT升高，则以免疫调节治疗为主。总之，不要过分担心ALT的升高而直接加用单纯降酶的药物如五味子、百赛诺等。因为这类降酶药的作用在于对转氨酶能起到迅速裂解的作用，并非转氨酶真的不存在，更不代表肝脏炎症活动的减轻而病情好转了，相反掩盖了病情真相。只有在医师了解了病因，从根本上给予恰当的治疗，而使ALT逐步恢复正常，才是安全、可靠的。才能达到我们保肝的目标。但是转氨酶数值升高至>2000UI/ml,即正常值十倍以上，甚至几十倍，尤其是伴有明显的乏力、纳差等症状时，一定要引起高度的重视，立即到专科医院接受规范的治疗，及早控制病情的恶化，以免错过“黄金窗口期”的治疗时机，造成不必要的人力、物力损失。本文系王介非医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝功能指标中的转氨酶包括谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶(AST)两种，主要存在于肝细胞内，能反映肝脏健康状况，也是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。转氨酶升高只是一种现象，不能提示其升高的病因，其对人体并没有什么坏处。转氨酶水平在0--70之间是正常的。如果超出正常范围10倍以下，并没有明显的临床症状时，医生会建议暂时不用药治疗的情况下，多次复查肝功能，动态观察ALT的变化情况及分析ALT升高的原因。如果经过1~3个月的观察，转氨酶水平持续升高，并有病毒指标阳性的，可考虑恰当的抗病毒治疗方案。治疗乙肝完全可以不用降酶类药物。如果是有药物、酒精等中毒因素引起的，则治疗以减轻肝脏负担，解毒，促进肝细胞修复的治疗为主。如果是因为免疫功能紊乱而引起的ALT升高，则以免疫调节治疗为主。总之，不要过分担心ALT的升高而直接加用单纯降酶的药物如五味子、百赛诺等。因为这类降酶药的作用在于对转氨酶能起到迅速裂解的作用，并非转氨酶真的不存在，更不代表肝脏炎症活动的减轻而病情好转了，相反掩盖了病情真相。只有在医师了解了病因，从根本上给予恰当的治疗，而使ALT逐步恢复正常，才是安全、可靠的。才能达到我们保肝的目标。但是转氨酶数值升高至>2000UI/ml,即正常值十倍以上，甚至几十倍，尤其是伴有明显的乏力、纳差等症状时，一定要引起高度的重视，立即到专科医院接受规范的治疗，及早控制病情的恶化，以免错过“黄金窗口期”的治疗时机，造成不必要的人力、物力损失。

截至目前，我国批准的抗乙肝病毒药物已经有2种干扰素，5种口服的核苷（酸）类似物。干扰素分为普通干扰素和长效干扰素。长效干扰素又有2种，派罗欣在乙肝应用较早，佩乐能在2007年才被获批治疗慢乙肝。核苷（酸）类似物包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。除此以外，不存在其他任何被认可的能抗乙肝病毒的药物，患者切勿道听途说。两类抗病毒药各有何优缺点核苷（酸）类似物有直接抑制病毒复制的作用，干扰素也有直接抗病毒的作用，但主要是免疫调剂，因而两类药物各有特点。优点方面，核苷（酸）类似物抑制病毒复制的作用较强，症状控制较快；干扰素治疗“大三阳”转“小三阳”的机会比较高，而且有效后疗效稳定，复发的少。从缺点来看，核苷（酸）类似物需要长期治疗，停药后易复发，而长期治疗中又有耐药问题；干扰素没有耐药问题，疗程相对有限，但是注射剂型，使用相对不便，也有较多的不良反应，例如局部注射痛、发热、头痛等流感样症状等。。